Liposuktion bei Lipödem-Syndrom (§ 135 SGB V)

Hinweise unserer Umsetzung der Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung

Am 17.07.25 hat der G-BA beschlossen, die Liposuktion als Methode unter bestimmten Voraussetzungen und unabhängig vom physischen Stadium in den Leistungstext der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen. Das bisher einschränkende fiktive Stadium 3 wurde gestrichen, ohne dass es wesentliche Änderungen der konzeptionellen Leistungsinhalte gab. Insbesondere ist für den G-BA die Operation weiterhin nicht die Methode der ersten Wahl. Das hat unmittelbare Auswirkungen auf die Therapierealität. Erst bei einer nicht ausreichenden Erstbehandlung kann, nicht muss, die Operation erwogen werden. Ein primärer Operationsanspruch ist damit nicht ableitbar. Der Beschluss des G-BA ist seit der Nennung im Bundesanzeiger am 08.10.25 wirksam.

Eine Behandlung zulasten der GKV kann aber immer erst dann überprüft werden, wenn der Leistungsumfang auch abrechnungstechnisch im EBM umgesetzt ist. Der alleinige Beschluss des G-BA genügt nicht. In seiner 818. Sitzung hat der Bewertungsausschuss beschlossen, bis April 2026 einen Beschluss zur Änderung des EBM zu fassen, der am 1. Juli 2026 in Kraft treten soll.

Hinweise

Zurzeit ist nur eine Abrechnung auf der Grundlage der GOÄ als ausschließliche Privatleistung „Therapieplan A“ möglich. Die Umsetzung der Therapiepläne B oder C können wir erst dann prüfen, wenn der Bewertungsausschuss die Rahmenbedingungen für die vertragsärztliche Vergütung festgelegt hat.

Unsere Strategie zur operativen Behandlung umfasst notwendige restrukturierende Maßnahmen, die sich weiterhin außerhalb des gesetzlichen Leistungskatalogs befinden. Wir müssen diese außervertraglich mit einer entsprechenden Kostennote versehen.

Therapieplan A

2 Eingriffe/ Abstand v. 6 – 12 Mo.

  • Selbstzahler, PKV u./o. Beihilfe
  • 2 Beh.-tage plus Übernachtung
  • Steuerlich absetzbare Kostennote n. individueller Beratung

Therapieplan B

2 Eingriffe/ Abstand v. 6 – 12 Mo.

  • Kasse (GOP) + Wahlleistung
  • 2 Beh.-tage plus Übernachtung
  • Kostennote: N.N. (Abrechnungsziffern anhängig)

Therapieplan C

4 Eingriffe/ individuell

  • Kasse (GOP) + Wahlleistung
  • Nur ambulante Behandlung
  • Kostennote: N.N. (Abrechnungsziffern anhängig)

Die Methode1 darf zu Lasten der Krankenkassen eingesetzt werden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

  1. Die Diagnose musste durch einen nicht operativ tätigen Facharzt (FA) gestellt werden, ohne Ausnahme.
  2. Nach sechs Monaten kontinuierlich durchgeführter, ärztlich verordneter konservativer Therapie ohne Linderung der Krankheitsbeschwerden wurde dem Operateur eine Überweisung mit dem Prüfhinweis zur chirurgischen Behandlung überreicht.
  3. Gewichtskonstanz über 6 Monate vor dem Eingriff.
  4. BMI unter 32 kg/m².
  5. BMI zwischen 32 und 35 kg/m²: Die Waist-to-Height-Ratio (WHtR) (Verhältnis von Taille zu Körpergröße) darf bei höchstens 0,5 liegen (bzw. 0,6 ab dem 60. Lebensjahr).
  6. BMI über 35 kg/m²: Zuerst muss eine Adipositas-Behandlung erfolgreich erfolgen.

Formale Zeitleiste im kassenärztlichen Versorgungsystem

  • Diagnosestellung: nicht operativ tätiger Facharzt (FÄ/FA)

    FÄ/FA f. Innere Medizin u. Angiologie o. f. Physikalische u. Rehabilitative Medizin o. f. Dermatologie o. mit Zusatz-Weiterbildung Phlebologie

  • Ärztlich verordnete konservative Therapie über mindestens 6 Monate

    Krankheitsbeschwerden sind nach 6 Monaten nicht hinreichend  gelindert und es besteht in dieser Zeit keine Gewichtszunahme.

  • Überweisung mit Prüfhinweis zur chirurgischen Behandlung

    Wir prüfen nun als vertragsärztliche operative Einrichtung, ob alle Leistungsvoraussetzungen erfüllt werden.

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Zusatzhinweise

  • Operative Leistungserbringer dürfen den Eingriff nach Erfüllung aller Qualitätssicherungs-Richtlinien durchführen, aber nicht die Erstdiagnose stellen (4-Augen-Prinzip). Das gilt für jeden chirurgischen Leistungserbringer mit Kassenzulassung, wie wir.
  • Die operative Grundversorgung ist nach dem Beschluss des G-BA weiterhin keine „erste Maßnahme“.

Quellen:

  1. Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem: Änderung