Liposuktion bei Lipödem-Syndrom (§ 135 SGB V)

Hinweise unserer Umsetzung der Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung

Der G-BA hat am 17.07.25 beschlossen, eine Basis-Liposuktion unabhängig vom physischen Stadium in den Leistungstext der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen. Das bislang einschränkende fiktive Stadium 3 wurde entfernt, ohne dass wesentliche Änderungen der konzeptionellen Leistungsinhalte stattfanden. Insbesondere ist für den G-BA die Operation weiterhin nicht die Methode der ersten Wahl. Das hat unmittelbare Auswirkungen auf die Therapierealität. Erst bei einer nicht ausreichenden Erstbehandlung kann, nicht muss, die Operation erwogen werden. Ein primärer Operationsanspruch ist damit nicht ableitbar. Der Beschluss ist seit der Nennung im Bundesanzeiger am 08.10.25 wirksam.

Der Sachleistungsanspruch in der GKV kann aber immer erst dann überprüft werden, wenn dieser auch abrechnungstechnisch im EBM umgesetzt ist. Der alleinige Beschluss des G-BA genügt nicht. In seiner 818. Sitzung hat der Bewertungsausschuss beschlossen, bis April 2026 einen Beschluss zur Änderung des EBM zu fassen, der am 1. Juli 2026 in Kraft treten soll.

Hinweis

Zurzeit ist bis auf weiteres weiterhin nur eine Abrechnung auf der Grundlage der GOÄ als ausschließliche Privatleistung (Therapieplan A) möglich. Die Umsetzung der Therapiepläne B und C können wir erst dann prüfen, wenn der Bewertungsausschuss die Rahmenbedingungen für die vertragsärztliche Vergütung festgelegt hat.

Therapieplan A

2 Eingriffe/ Abstand v. 6 – 12 Mo.

  • Selbstzahler, PKV u./o. Beihilfe
  • 2 Beh.-tage plus Übernachtung
  • Kostennote: ≈ 4.8k € pro Eingriff exkl. Narkose

Therapieplan B

2 Eingriffe/ Abstand v. 6 – 12 Mo.

  • Kasse (GOP) + Eigenleistung
  • 2 Beh.-tage plus Übernachtung
  • Kostennote: N.N. (Abrechnungsziffern anhängig)

Therapieplan C

4 Eingriffe/ individuell

  • Kasse (GOP) + Eigenleistung
  • Nur ambulante Behandlung
  • Kostennote: N.N. (Abrechnungsziffern anhängig)

Die Methode1 darf zu Lasten der Krankenkassen eingesetzt werden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

  1. Die Diagnose musste durch einen nicht operativ tätigen Facharzt (FA) gestellt werden, ohne Ausnahme.
  2. Nach sechs Monaten kontinuierlich durchgeführter, ärztlich verordneter konservativer Therapie ohne Linderung der Krankheitsbeschwerden wurde dem Operateur eine Überweisung mit dem Prüfhinweis zur chirurgischen Behandlung überreicht.
  3. Gewichtskonstanz über 6 Monate vor dem Eingriff.
  4. BMI < 32 kg/m² oder < 35 kg/m² und Waist-to-Height-Ratio (WHtR) < 0,5 (Alter < 40 Jahre) oder <0,5x (Alter zw. 40 - 50 Jahre darf x um 1 Punkt pro Lebensjahr ansteigen) oder < 0,6 (Alter > 50 Jahre).
  5. BMI > 35 kg/m²: Zuerst muss eine Adipositas-Behandlung erfolgreich erfolgen.

Formale Zeitleiste im kassenärztlichen Versorgungsystem

  • Diagnosestellung: nicht operativ tätiger Facharzt (FÄ/FA)

    FÄ/FA f. Innere Medizin u. Angiologie o. f. Physikalische u. Rehabilitative Medizin o. f. Dermatologie o. mit Zusatz-Weiterbildung Phlebologie

  • Ärztlich verordnete konservative Therapie über mindestens 6 Monate

    Krankheitsbeschwerden sind nach 6 Monaten nicht hinreichend  gelindert und es besteht in dieser Zeit keine Gewichtszunahme.

  • Überweisung mit Prüfhinweis zur chirurgischen Behandlung

    Wir prüfen nun als vertragsärztliche operative Einrichtung, ob alle Leistungsvoraussetzungen erfüllt werden.

Zusatzhinweise

  • Operative Leistungserbringer dürfen den Eingriff nach Erfüllung aller Qualitätssicherungs-Richtlinien durchführen, aber nicht die Erstdiagnose stellen (4-Augen-Prinzip). Das gilt für jeden chirurgischen Leistungserbringer mit Kassenzulassung, wie wir.
  • Die Basismethode ist nach dem Beschluss des G-BA weiterhin keine „erste Maßnahme“.
  • Maßgeblich für das Bestehen eines kassenärztlichen Leistungsanspruches ist die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens. Aus diesem Grund wird das vorsorgliche Beschaffen von Diagnosebestätigungen und Therapien als Vorbereitung keine Wirksamkeit haben können.

Quellen:

  1. Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem: Änderung